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大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹政策问答



市人社局、市财政局、市卫生局联合下发了《关于印发<大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法>的通知》(大人社发〔2013222),该办法将于201411日起施行。其主要政策如下:

一、什么是职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹?

职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹是指参加职工基本医疗保险的人员,在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的、符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用,由门诊统筹基金予以一定比例报销的一种医疗保险待遇。也就是说将上述相关门诊费用纳入报销,由统筹基金和个人来共同负担。

二、职工基本医疗保险门诊统筹资金是如何筹集的?

门诊统筹所需资金从统筹基金和个人账户资金中筹集。其中从个人帐户资金中筹集的部分,(一)在职职工:调整后职工不满45周岁的,按照本人缴费工资的2.3%划入,职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的2.8%划入;(二)退休人员:调整后按照本人退休金的6%划入,本人退休金低于全市上年度月平均退休金的,按全市上年度月平均退休金的6%划入;(三)灵活就业人员:由于没有建立个人账户,所以不划拨资金,也不再另行缴纳费用。

参保人员个人账户资金划拨出0.5个百分点后,以每月划拨基数为3000元的参保人员为例,每月从个人账户中会划拨出15元,每年180元。而仅门诊统筹待遇中的普通门诊一项待遇,每季度的******支付限额就为180元,年度******可以达到720元。

三、参加职工基本医疗保险的人员可以享受到哪些门诊统筹待遇?

门诊统筹待遇主要包括按比例支付参保人员的普通门诊医疗费、门诊规定病种(即门诊慢病和门诊大病)医疗费、门诊手术病种医疗费等。门诊统筹待遇基本涵盖了门诊就医的所有类型,体现了政策的普惠性,既节省了基金,又减轻了住院压力。

四、普通门诊医疗费用如何支付?

普通门诊医疗费用报销不设置起付标准。参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用,门诊统筹基金支付45%;在统筹地区外,异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%

门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定******支付限额,每季度******支付限额为180元。限额不滚存、不累计。

五、参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用如何结算?

参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用实行实时结算。其中,应由医疗保险支付的费用,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构直结结算;应由参保人员个人负担的医疗费用,由个人用社会保障卡(或医保卡)、**等方式支付。







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